Complicaciones Específicas de la Cirugía Bariátrica.

A continuación presentamos las complicaciones específicas para los procedimientos más comúnmente realizados:

Balón intragástrico

● Perforación gástrica o esofágica

La colocación del balón intragástrico se hace mediante endoscopía, introduciendo el balón desinflado a través de la boca. En muy raras ocasiones, la manipulación con el endoscopio puede perforar el esófago o el estómago. Estas dos situaciones son potencialmente fatales, y la mayoría de las veces requieren de una cirugía urgente para identificar y reparar la perforación.

● Ruptura del balón

Los balones están fabricados con plásticos muy resistentes, pero en algunas raras ocasiones el balón puede romperse al momento de su introducción o durante su permanencia en el estómago. Aunque esta complicación no pone en riesgo la vida del paciente, es necesario retirar el balón por medio de un nuevo procedimiento endoscópico.

● Erosión gástrica

A fin de cuentas, el balón constituye un cuerpo extraño dentro del etómago. Como todos los cuerpos extraños, conforme pasa el tiempo el balón puede inflamar y erosionar la pared del estómago, perforándolo. Por esta razón, todos los balones deben retirarse en un plazo máximo de 6 meses. Si después de este tiempo aún no se ha perdido el peso planeado, puede colocarse un segundo balón 2 meses después de la extracción del primero. La extracción del balón también se realiza por vía endoscópica.

● Recuperación del peso perdido

Como el balón debe retirarse después de 6 meses, se pierde el fenómeno de restricción y la sensación de saciedad. Los pacientes pueden alimentarse nuevamente como lo hacían antes de la colocación del balón, por lo que la mayoría de los pacientes recupieran mucho del peso perdido, por lo que es fundamental adoptar buenos hábitos alimenticios y hacer del ejercicio una costumbre. Por esta razón, muchos pacientes prefieren otro tipo de procedimientos en los cuales los efectos son más duraderos y con un menor riesgo de recuperar el peso perdido.

Banda gástrica ajustable

● Ajustes periódicos

La banda requiere de ajustes periódicos para lograr una restricción óptima. Si la banda está demasiado ajustada, los pacientes no pueden comer y presentan dolor, vómito e incluso reflujo; si la banda está demasiado floja, se pierde el fenómeno de restricción, acompañándose de la sensación de hambre y una pérdida de peso insuficiente o nula. Los ajustes siempre deben de llevarse a cabo por especialistas que tengan experiencia en el manejo de la banda gástrica ajustable.

● Deslizamiento de la banda y prolapso gástrico

En ocasiones la banda se desliza sobre el estómago, alojándose en el esófago o en una parte mas baja del estómago. Si sube hacia el esófago, el paciente no puede ingerir alimentos; si baja hacia el estómago, aumenta el tamaño del reservorio y se pierde el fenómeno de restricción. Cualquiera de estas dos situaciones requieren de una nueva cirugía para retirar o recolocar la banda.

● Erosión intragástrica

Cuando las bandas están demasiado ajustadas, ejercen una gran presión sobre el estómago. Esta presión produce inflamación de la pared gástrica, y puede llegar incluso a erosionar la pared del estómago. Esta es una complicación tardía muy seria, poniendo en riesgo la vida del paciente. En estos casos es necesario una nueva cirugía para retirar la banda, y el paciente debe manejarse como una perforación gástrica.

● Dilatación esofágica

En algunos pacientes, sobretodo aquellos que no llevan una buena alimentación y un control adecuado de la banda, puede presentarse la dilatación del esófago. El esófago es un tubo muscular que lleva el alimento al estómago; si la banda está demasiado ajustada y el paciente ingiere grandes cantidades de alimento, el esófago trata constantemente de empujar ese alimento a través de la banda demasiado ajustada, provocando una dilatación del esófago. Esta complicación tardía puede producir muchos síntomas, entre los que destacan dolor,reflujo importante, náusea y vómito. Esta complicación requiere el retiro de la banda.

● Problemas relacionados con el puerto subcutáneo

El puerto subcutáneo es el dispositivo a través del cual se realizan los ajustes de la banda. En ocasiones el puerto se desprende de la pared abdominal, imposibilitando el acceso al mismo para realizar los ajustes. Otra complicación es el desprendimiento del tubo que conecta el puerto a la banda. Estas dos complicaciones pueden corregirse fácilmente, aunque requieren de una nueva cirugía. La complicación más seria del puerto subcutáneo es la infección del mismo, y casi siempre se relaciona con una erosión gástrica. Si se descarta la erosión, el puerto puede retirarse para eliminar el sitio de la infección; una vez eliminada la infección, puede colocarse un nuevo puerto para continuar con el tratamiento de la obesidad.

Gastroplastía vertical con banda

● Recanalización gástrica

Este procedimiento requiere la colocación de una línea de grapas vertical en la parte más alta del mismo, creando así un pequeño reservorio gástrico. Con el paso del tiempo, esta línea de grapas puede deshacerse, sobretodo en aquellos casos en que el estómago no se secciona, permitiendo el paso del alimento directamente al resto del estómago. Esta recanalización del estómago provoca la pérdida del fenómeno de restricción, por lo que los pacientes dejan de perder peso e incluso pueden recuperar el peso perdido. Esta complicación tardía requiere de una nueva cirugía para remodelar el reservorio, o para convertir el procedimiento a uno con menos complicaciones y mejor pérdida de peso a largo plazo.

● Perforación gástrica

La perforación del estómago puede presentarse durante la cirugía, o después de la misma como una complicación relacionada a la banda gástrica. Algunos cirujanos utilizaban bandas de materiales como el polipropileno, los cuales pueden erosionar al estómago. La mayoría de estos casos requieren una cirugía urgente para identificar y controlar la perforación gástrica.

● Dilatación esofágica

De manera similar a lo que sucede con la banda gástrica ajustable, el esófago puede dilatarse en los pacientes con gastroplastía vertical con banda como una respuesta a una alimentación excesiva. La banda empleada en este procedimiento no tiene la capacidad de ajustarse, por lo que siempre mantiene la misma compresión sobre el estómago, y limita la velocidad de vaciamiento del reservorio. Si la cantidad de alimento ingerido es excesiva, el esófago intentará movilizar ese alimento encontrando mucha resistencia, produciendo una dilatación progresiva que eventualmente puede provocar síntomas como dolor, reflujo, náuseas y vómito. El tratamiento de esta complicación es revertir el procedimiento, retirando la banda y permitiendo el paso normal del alimento a través del estómago.

● Recuperación del peso perdido

Muchos de los pacientes en los que se les ha realizado este procedimiento recuperan gran parte del peso perdido, generalmente como consecuencia de la recanalización del estómago. Por esta razón, además del resto de las complicaciones ya descritas, la gastroplastía vertical con banda prácticamente ha sido abandonada por la mayoría de los cirujanos bariátras, y ha sido reemplazada por nuevos procedimientos que logran mejores resultados con una menor tasa de complicaciones.

Gastroplastía vertical en manga

● Fugas y dehiscencias

Siempre que se secciona alguna parte del estómago o del intestino existe el riesgo de que el borde de la resección se abra parcial o totalmente, favoreciendo la fuga del material gástrico o intestinal hacia la cavidad abdominal. Esto sucede también con la gastrectomía vertical en manga, y generalmente requiere de una cirugía urgente para identificar y controlar la fuga. Un aspecto técnico de este procedimiento que reduce relativamente el riesgo de presentar esta complicación es la de reforzar la línea de grapas con una sutura continua, invaginando la línea de grapas. El riesgo de presentar fugas y sangrado disminuye cuando se refuerza la línea de grapas con suturas, aunque el riesgo de presentar esta complicación nunca logra eliminarse por completo.

● Dilatación gástrica

El estómago tiene la capacidad de distenderse para acomodar el alimento que se ingiera. Aunque en esta cirugía se extirpa la mayor parte del estómago, la porción restante mantiene la capacidad de distenderse. Si la cantidad de alimento que se ingiere es excesiva, el estómago se dilatará progresivamente, eliminando así el fenómeno de restricción e interfiriendo con la pérdida de peso. Esta complicación tardía requiere de una nueva cirugía para remodelar el reservorio gástrico, reduciendo nuevamente la capacidad del estómago para producir nuevamente el fenómeno de restricción.

● Obstrucción del vaciamiento gástrico

El vaciamiento del estómago puede bloquearse si el diámetro interno del reservorio gástrico es muy estrecho, produciendo la obstrucción del estómago. Esta complicación es extremadamente rara, y generalmente se manifiesta como incapacidad para pasar los alimentos, vómito y dolor. Estos pacientes requieren una evaluación radiológica y endoscópica del reservorio, para identificar el grado de la obstrucción y el sitio de la misma. Aunque muchas veces la obstrucción puede tratarse realizando dilataciones endoscópicas, en ocasiones es necesaria una nueva cirugía para convertir el procedimiento en una derivación gástrica, reinstalando así el tránsito intestinal.

Bypass gástrico en "Y"de Roux

● Fugas y dehiscencias

Como ya se ha mencionado antes, la resección de cualquier porción del tubo digestivo conlleva el riesgo de presentar alguna fuga o dehiscencia en cualquiera de los bordes de dicha resección. En el caso del bypass gástrico, el riesgo aumenta de manera considerable, ya que el número de segmentos que se seccionan es mayor: la sección del estómago para formar el reservorio gástrico forma dos posibles sitios de fuga (una en el reservorio y otra en el remanente gástrico), mientras que la sección intestinal requiere de una primera conexión o anastomosis entre el estómago y el intestino, y una segunda anastomosis entre el intestino que forma el asa alimentaria y el que forma el asa biliopancreática. Aunque algunos pacientes con esta grave complicación pueden manejarse de manera conservadora, muchos requieren de una cirugía urgente para identificar y controlar esta complicación potencialmente fatal.

● Úlceras gástricas

Como consecuencia de la remodelación anatómica del bypass gástrico, el remanente gástrico se vuelve más propenso a la formación de úlceras. Las úlceras en el remanente pueden producir sangrado e incluso la perforación del estómago, y si cicatrizan pueden obstruir la salida del estómago al reducir el diámetro de la conexión entre el estómago y el intestino. Por esta razón los pacientes sometidos a este tipo de procedimientos deben eliminar todos los factores que favorezcan la aparición de úlceras. Uno de los factores más importantes en el desarrollo de esta patología y que debe de eliminarse forzosamente es el tabaquismo.

● Fístula gastro-gástrica

El término "fistula" se refiere a la comunicación anormal entre dos estructuras. Los pacientes con bypass gástrico pueden complicarse con una fístula entre el reservorio gástrico y el estómago remanente, en ocasiones como consecuencia de alguna úlcera o de alguna fuga preexistentes. Esta recanalización del estómago elimina el fenómeno restrictivo, por lo que los pacientes dejan de perder peso y empiezan a recuperar el peso perdido. Además, muchos de estos pacientes pueden presentar úlceras en el reservorio por la exposición a los jugos gástricos producidos en el remanente. El tratamiento para esta complicación tardía es la remodelación quirúrgica del reservorio gástrico, generalmente con la resección de alguna parte del estómago remanente.

● Estenosis de la anastomosis

La conexión que se forma entre dos estructuras se llama "anastomosis". En el caso del bypass gástrico, la anastomosis entre el estómago y el intestino debe de ser lo suficientemente amplia para permitir el libre paso del alimento del reservorio gástrico hacia el intestino, pero lo suficientemente estrecha para reducir la velocidad a la que se vacía el reservorio, prolongando la sensación de saciedad. Esta anastomosis puede estrecharse de manera significativa a consecuencia de la cicatrización de los tejidos, produciendo una "estenosis" que impide el paso del alimento. Esta complicación tardía puede corregirse realizando dilataciones endoscópicas, aunque en algunos casos es necesaria una nueva cirugía para remodelar la anastomosis.

● Formación de hernias internas

Se le llama "hernia" al paso de un órgano o estructura a través de algún defecto o espacio anormal en otro tejido. La remodelación intestinal inherente al bypass gástrico crea algunos espacios o defectos a través de los cuales puede introducirse algún asa intestinal. Esta complicación se conoce como "hernia interna", y puede llegar a causar una obstrucción intestinal. Los pacientes con obstrucción intestinal presentan dolor y distensión abdominal, acompañado de náuseas, vómito, e incapacidad para canalizar gases. Debido a que existe el riesgo de estrangulación en la porción de intestino involucrada, estos pacientes deben de reintervenirse de manera temprana. Durante la cirugía se identificará el sitio de la hernia para regresar el intestino a su posición habitual, y posteriormente se cerrarán los espacios para disminuir el riesgo de una nueva hernia interna.