REFERENCIAS:
http://www.cirugiabariatrica.com.mx/
http://www.cirugiayendoscopia.com/nuestros-servicios/tratamiento-para-adelgazar/59.html?gclid=COPi9POzt6wCFYHe4AodS27-Hw
http://www.obesidadycirugia.cl/
lunes, 14 de noviembre de 2011
sábado, 12 de noviembre de 2011
CIRUGÍA BARIÁTRICA: Selección del Procedimiento.
La
selección del procedimiento debe hacerse en base a los resultados obtenidos de
la valoración integral preoperatoria. Esta valoración la realiza nuestro equipo
multidisciplinario, el cual está compuesto por diferentes especialistas
expertos en sus respectivas áreas. Para poder seleccionar la mejor opción de
tratamiento, se necesitan conocer los hábitos alimenticios del paciente y su
patrón de alimentación, el grado de obesidad y su estado de salud completo,
particularmente desde los puntos de vista cardiovascular, pulmonar y
metabólico. Así como es fundamental evaluar su salud física, también es
indispensable evaluar su salud mental. Esta valoración integral es necesaria
para hacer el mejor diagnóstico de obesidad en el paciente, y para identificar
la magnitud de la repercusión que la obesidad tiene en la vida del paciente
bariátrico.
Sin
embargo, esta responsabilidad no es exclusiva del grupo médico; el paciente
bariátrico debe conocer a fondo los riesgos y beneficios del procedimiento al
cual va a ser sometido, e idealmente debe estar bien informado acerca de la
obesidad como enfermedad y de sus diferentes opciones de tratamiento.
Toda
esta información permitirá tomar la decisión más responsable sober la selección
del procedimiento bariátrico. La selección del procedimiento debe hacerse de
manera conjunta por el paciente y su equipo médico tratante. La cirugía
bariátrica es la mejor herramienta para el tratamiento de la obesidad a largo
plazo, y someterse a esta modalidad de tratamiento conlleva una gran
responsabilidad y un compromiso de por vida.
¿Cuál procedimiento para
qué paciente?
Es
muy importante resaltar que todos los pacientes son diferentes, y que cada uno
tiene características específicas que requieren de una atención individualizada.
La información que aquí se presenta corresponde a sugerencias basadas en la
experiencia de distintos especialistas a nivel mundial. La selección del
procedimiento debe hacerse en base a sus propias expectativas y
características, y no por la información aquí reunida.
●
Balón intragástrico
El
balón intragástrico está indicado para aquellos pacientes en quienes la
obesidad no tiene un gran impacto en su estado de salud, ya que para estos
pacientes se prefieren utilizar métodos deifinitivos y con mejores resultados a
largo plazo. Las principales ventajas de este procedimiento son que es
totalmente reversible y que no requiere de una cirugía para su colocación. Sus
principales desventajas son de que el balón es un cuerpo extraño dentro del
estómago, y que debe retirarse después de 6 meses de tratamiento, por lo que
existe el riesgo de recuperar todo el peso perdido.
●
Banda gástrica ajustable
Aunque
la banda gástrica es uno de los procedimientos más populares a nivel mundial,
algunos autores prefieren no utilizar este procedimiento en aquellos pacientes
que consumen una gran cantidad de alimentos ricos en azúcar. Dentro de sus
ventajas resaltan ser un procedimiento relativamente menos invasivo que el
resto de los procedimientos bariátricos, que puede producir una pérdida de por
lo menos el 50% del peso excedente, y que es totalmente reversible. Algunas de
sus desventajas son que la banda constituye un cuerpo extraño alojado en la
cavidad abdominal, que requiere de ajustes periódicos para asegurar un gran funcionamiento,
que tiene el riesgo de presentar complicaciones serias que pueden requerir de
una reintervención quirúrgica, y que el éxito depende en gran parte del
compromiso del paciente.
●
Gastrectomía vertical en manga:
Las
principales ventajas de la manga gástrica son su baja tasa de complicaciones,
la disminución del apetito por un mecanismo fisiológico (la reducción en la
producción de ghrelina), y que permite al paciente comer prácticamente
cualquier tipo de alimento en cantidades muy reducidas. Sus desventajas
principales son la falta de resultados a largo plazo, el riesgo de dilatarse y
que requiera de una nueva cirugía para su remodelación, el ser un procedimiento
definitivo, y el riesgo de presentar anemia. Este procedimiento es el mejor
para pacientes con super-superobesidad o con un muy alto riesgo quirúrgico; es
efectivo para producir una excelente pérdida de peso en 12 a 24 meses, y
permite completarse con un segundo procedimiento si no se han logrado los
objetivos deseados.
●
Bypass gástrico en "Y"de Roux:
El
bypass gástrico se considera el "estándar de oro" a nivel mundial
contra el que se comparan los demás procedimientos. Algunas de sus ventajas son
que es el procedimiento que produce la mayor pérdida de peso en el menor tiempo,
con una disminución muy importante de las enfermedades asociadas a la obesidad.
Sus principales desventajas son que es el procedimiento con el mayor riesgo de
presentar complicaciones más serias (muchas de las cuales requieren nuevas
cirugías), que tiene el riesgo de desarrollar diferentes grados de malnutrición
y deficiencias vitamínicas; ser un procedimiento definitivo, y que puede
acompañarse del síndrome de vaciamiento rápido o dumping. El bypass es el mejor
procedimiento para los pacientes obesos con la presencia de enfermedades
asociadas a la obesidad, en quienes por sus características individuales
necesitan perder peso y disminuir esos riesgo lo más rápido posible.
CIRUGÍA BARIÁTRICA: Resultados.
La
obesidad es una compleja enfermedad que aumenta el riesgo de padecer múltiples
complicaciones, afectando la calidad de vida y disminuyendo la esperanza de
vida. Estas características requieren de tratamientos que produzcan una buena
pérdida de peso y que sean efectivos a largo plazo. La cirugía bariátrica ha
demostrado cumplir con ambos objetivos.
La
cantidad de peso que puede perderse depende de muchos factores, entre los que
se encuentran:
Tipo
del procedimiento realizado
Apego
al régimen alimenticio
Implementación
de un programa de ejercicio
Seguimiento
estrecho con el equipo tratante
Modificaciones
al estilo de vida
Sesiones
de apoyo psicológico
La
cirugía está diseñada para favorecerla pérdida de peso, pero la calidad de los
resultados obtenidos depende enteramente del paciente. Si un paciente sigue las
recomendaciones del equipo bariátrico de manera adecuada, podrá perder una
mayor cantidad de peso y con un menor riesgo de presentar cualquiera de las
complicaciones relacionadas con la cirugía bariátrica.
¿Cuánto peso puede
perderse con la cirugía bariátrica?
Esta
es posiblemente la interrogante que con mayor frecuencia se preguntan los
pacientes obesos, y no tiene una respuesta sencilla. Para comprender los
resultados, se tienen que considerar dos aspectos fundamentales: la cantidad de
peso perdido expresada en kilos, y el porcentaje del peso excedente perdido.
Esta último valor es más exacto para determinar la efectividad de cualquier procedimiento,
y la mayoría de los expertos considera que un procedimiento exitoso es aquel
que produce la pérdida de por lo menos el 50% del peso excedente.
Aunque
los resultados varían en cada paciente, cada procedimiento ofrece distintos
resultados:
Balón
intragástrico.
En
combinación con un buen programa de ejercicio y de alimentación, el promedio de
los pacientes en quienes se coloca el balón intragástrico pierden en promedio
entre 10 y 20 kg de peso en los 6 meses que dura el tratamiento. Distintas series
internacionales reportan resultados similares, con una pérdida de entre el 10 y
15% del peso excedente después de 6 meses de tratamiento. Los pacientes en
quienes se prolonga el tratamiento mediante la colocación de un segundo globo
pierden un poco más de peso.
Si
los pacientes modifican adecuadamente su estilo de vida logrando modificar su
alimentación y haciendo del ejercicio una rutina, las probabilidades de
mantener ese peso perdido aumentan considerablemente. Desafortunadamente, cerca
del 50% de los pacientes que no adoptan estos cambios de manera permanente
recuperan hasta un 80% del peso perdido en los primeros 12 meses posteriores al
retiro del balón.
Banda
gástrica ajustable.
Si
se logra una restricción óptima y se modifica la alimentación y el estilo de
vida, los pacientes con banda gástrica ajustable presentan en promedio la
pérdida del 35 al 40% del peso excedente al primer año de tratamiento, la cual
aumenta hasta el 50% a los dos y tres años. La mayoría de los pacientes logran
mantener el peso perdido, aunque requiere de que la banda se mantenga en su
sitio con una adecuada restricción.
Otro
beneficio de la banda gástrica es su impacto en las enfermedades relacionadas
con la obesidad. En pacientes obesos con comorbilidades la banda gástrica puede
mejorar la diabetes hasta en el 86% de los casos, la hipertensión arterial en
el 75%, la dislipidemia en el 95%, y los trastornos pulmonares en el 95%.
La
banda gástrica ajustable es un procedimiento bariátrico que logra resultados
satisfactorios y es relativamente menos invasivo que el resto de los
procedimientos quirúrgicos. Sin embargo, para lograr buenos resultados es
fundamental llevar un buen apego al tratamiento y realizar ajustes periódicos,
supervisados por un especialista con experiencia en el manejo de estos
pacientes.
Gastrectomía
vertical en manga.
La
gastrectomía vertical en manga es un procedimiento definitivo relativamente
nuevo, por lo que los resultados a muy largo plazo aún se desconocen. Sin
embargo, los resultados disponibles en la actualidad demuestran que este
procedimiento puede producir una pérdida del 60% del peso excedente a los 12
meses de tratamiento, la cual aumenta hasta el 80% a los dos años de la
cirugía, particularmente si se trata de pacientes con superobesidad (un IMC
mayor a 50).
La
gastrectomía vertical en manga también reduce de manera significante la
presencia de enfermedades asociadas a la obesidad. Si se realiza este
procedimiento en un grupo de diabéticos con obesidad mórbida, este
procedimiento puede curar hasta el 65% de los casos con diabates, y mejora la
misma en un 30% de los casos, beneficiando al 95% de los pacientes con esta
enfermedad. Estos beneficios no son exclusivos de los pacientes diabéticos, ya
que cerca del 85 al 90% de todas las enfermedades asociadas a la obesidad
mejoran con este procedimiento, sobretodo los casos de hipertensión arterial,
dislipidemias, edema en miembros inferiores, y los trastornos pulmonares.
Otro
resultado significativo de este procedimiento es la modificación de la
respuesta hormonal. La mayor parte de las células que producen la hormona
ghrelina se encuentra en la parte del estómago que se extirpa al realizar esta
cirugía. Al disminuir la cantidad de ghrelina, también disminuye el apetito.
Por este mecanismo hormonal, los pacientes sometidos a una gastrectomía
vertical en manga tienen menos apetito que los pacientes con banda gástrica
ajustable o balones intragástricos, favoreciendo una mayor pérdida de peso.
La
gastrectomía en manga es un procedimiento definitivo que produce una excelente
restricción, logrando una muy buena pérdida de peso y con un muy bajo riesgo de
complicaciones. Estas características han aumentado la popularidad del
procedimiento, realizándose cada vez con mayor frecuencia. Aunque aún se
desconocen los resultados definitivos a largo plazo, los resultados prelminares
son alentadores.
Bypass
gástrico en "Y"de Roux.
El
bypass gástrico tiene la ventaja de combinar los efectos de restricción y de
malabsorción, por lo que produce una mayor pérdida de peso que los demás procedimientos.
El bypass puede producir la pérdida del 60 al 70% del peso excedente a los 12
meses de tratamiento, aumentando hasta el 85 al 90% a los 2 años de la cirugía,
logrando mantener la mayor parte de ese peso perdido incluso a los 5 años del
procedimiento.
Estos
resultados también se extienden a la reducción de las comorbilidades de la
obesidad. El 98% de los pacientes con síndrome metabólico mejoran después de
este procedimiento, así como el 80 al 95% de los pacientes con diabetes sin
importar el tipo de diabetes que padezcan. La pérdida de peso se traduce en la
mejoría de la hipertensión, apnea del sueño, dislipidemias, incontinencia y
reflujo gastroesofágico en el 80 al 90% de los pacientes.
Por
todas estas razones, pero sobertodo por la velocidad con que se pierde el peso
y se corrigen las comorbilidades, el bypass gástrico es el procedimiento que
produce los mejores resultados si se compara con el resto de los procedimientos
que se realizan en nuestro país.
Complicaciones Específicas de la Cirugía Bariátrica.
A
continuación presentamos las complicaciones específicas para los procedimientos
más comúnmente realizados:
Balón
intragástrico
●
Perforación gástrica o esofágica
La
colocación del balón intragástrico se hace mediante endoscopía, introduciendo
el balón desinflado a través de la boca. En muy raras ocasiones, la
manipulación con el endoscopio puede perforar el esófago o el estómago. Estas
dos situaciones son potencialmente fatales, y la mayoría de las veces requieren
de una cirugía urgente para identificar y reparar la perforación.
●
Ruptura del balón
Los
balones están fabricados con plásticos muy resistentes, pero en algunas raras
ocasiones el balón puede romperse al momento de su introducción o durante su
permanencia en el estómago. Aunque esta complicación no pone en riesgo la vida
del paciente, es necesario retirar el balón por medio de un nuevo procedimiento
endoscópico.
●
Erosión gástrica
A
fin de cuentas, el balón constituye un cuerpo extraño dentro del etómago. Como
todos los cuerpos extraños, conforme pasa el tiempo el balón puede inflamar y
erosionar la pared del estómago, perforándolo. Por esta razón, todos los
balones deben retirarse en un plazo máximo de 6 meses. Si después de este
tiempo aún no se ha perdido el peso planeado, puede colocarse un segundo balón
2 meses después de la extracción del primero. La extracción del balón también
se realiza por vía endoscópica.
●
Recuperación del peso perdido
Como
el balón debe retirarse después de 6 meses, se pierde el fenómeno de
restricción y la sensación de saciedad. Los pacientes pueden alimentarse
nuevamente como lo hacían antes de la colocación del balón, por lo que la
mayoría de los pacientes recupieran mucho del peso perdido, por lo que es
fundamental adoptar buenos hábitos alimenticios y hacer del ejercicio una
costumbre. Por esta razón, muchos pacientes prefieren otro tipo de
procedimientos en los cuales los efectos son más duraderos y con un menor riesgo
de recuperar el peso perdido.
Banda
gástrica ajustable
●
Ajustes periódicos
La
banda requiere de ajustes periódicos para lograr una restricción óptima. Si la
banda está demasiado ajustada, los pacientes no pueden comer y presentan dolor,
vómito e incluso reflujo; si la banda está demasiado floja, se pierde el
fenómeno de restricción, acompañándose de la sensación de hambre y una pérdida
de peso insuficiente o nula. Los ajustes siempre deben de llevarse a cabo por
especialistas que tengan experiencia en el manejo de la banda gástrica
ajustable.
●
Deslizamiento de la banda y prolapso
gástrico
En
ocasiones la banda se desliza sobre el estómago, alojándose en el esófago o en
una parte mas baja del estómago. Si sube hacia el esófago, el paciente no puede
ingerir alimentos; si baja hacia el estómago, aumenta el tamaño del reservorio
y se pierde el fenómeno de restricción. Cualquiera de estas dos situaciones
requieren de una nueva cirugía para retirar o recolocar la banda.
●
Erosión intragástrica
Cuando
las bandas están demasiado ajustadas, ejercen una gran presión sobre el
estómago. Esta presión produce inflamación de la pared gástrica, y puede llegar
incluso a erosionar la pared del estómago. Esta es una complicación tardía muy
seria, poniendo en riesgo la vida del paciente. En estos casos es necesario una
nueva cirugía para retirar la banda, y el paciente debe manejarse como una
perforación gástrica.
●
Dilatación esofágica
En
algunos pacientes, sobretodo aquellos que no llevan una buena alimentación y un
control adecuado de la banda, puede presentarse la dilatación del esófago. El
esófago es un tubo muscular que lleva el alimento al estómago; si la banda está
demasiado ajustada y el paciente ingiere grandes cantidades de alimento, el
esófago trata constantemente de empujar ese alimento a través de la banda
demasiado ajustada, provocando una dilatación del esófago. Esta complicación
tardía puede producir muchos síntomas, entre los que destacan dolor,reflujo
importante, náusea y vómito. Esta complicación requiere el retiro de la banda.
●
Problemas relacionados con el puerto
subcutáneo
El
puerto subcutáneo es el dispositivo a través del cual se realizan los ajustes
de la banda. En ocasiones el puerto se desprende de la pared abdominal,
imposibilitando el acceso al mismo para realizar los ajustes. Otra complicación
es el desprendimiento del tubo que conecta el puerto a la banda. Estas dos
complicaciones pueden corregirse fácilmente, aunque requieren de una nueva
cirugía. La complicación más seria del puerto subcutáneo es la infección del
mismo, y casi siempre se relaciona con una erosión gástrica. Si se descarta la
erosión, el puerto puede retirarse para eliminar el sitio de la infección; una
vez eliminada la infección, puede colocarse un nuevo puerto para continuar con
el tratamiento de la obesidad.
Gastroplastía
vertical con banda
●
Recanalización gástrica
Este
procedimiento requiere la colocación de una línea de grapas vertical en la
parte más alta del mismo, creando así un pequeño reservorio gástrico. Con el
paso del tiempo, esta línea de grapas puede deshacerse, sobretodo en aquellos
casos en que el estómago no se secciona, permitiendo el paso del alimento
directamente al resto del estómago. Esta recanalización del estómago provoca la
pérdida del fenómeno de restricción, por lo que los pacientes dejan de perder
peso e incluso pueden recuperar el peso perdido. Esta complicación tardía
requiere de una nueva cirugía para remodelar el reservorio, o para convertir el
procedimiento a uno con menos complicaciones y mejor pérdida de peso a largo
plazo.
●
Perforación gástrica
La
perforación del estómago puede presentarse durante la cirugía, o después de la
misma como una complicación relacionada a la banda gástrica. Algunos cirujanos
utilizaban bandas de materiales como el polipropileno, los cuales pueden
erosionar al estómago. La mayoría de estos casos requieren una cirugía urgente
para identificar y controlar la perforación gástrica.
●
Dilatación esofágica
De
manera similar a lo que sucede con la banda gástrica ajustable, el esófago
puede dilatarse en los pacientes con gastroplastía vertical con banda como una
respuesta a una alimentación excesiva. La banda empleada en este procedimiento
no tiene la capacidad de ajustarse, por lo que siempre mantiene la misma
compresión sobre el estómago, y limita la velocidad de vaciamiento del
reservorio. Si la cantidad de alimento ingerido es excesiva, el esófago
intentará movilizar ese alimento encontrando mucha resistencia, produciendo una
dilatación progresiva que eventualmente puede provocar síntomas como dolor,
reflujo, náuseas y vómito. El tratamiento de esta complicación es revertir el
procedimiento, retirando la banda y permitiendo el paso normal del alimento a
través del estómago.
●
Recuperación del peso perdido
Muchos
de los pacientes en los que se les ha realizado este procedimiento recuperan
gran parte del peso perdido, generalmente como consecuencia de la
recanalización del estómago. Por esta razón, además del resto de las
complicaciones ya descritas, la gastroplastía vertical con banda prácticamente
ha sido abandonada por la mayoría de los cirujanos bariátras, y ha sido
reemplazada por nuevos procedimientos que logran mejores resultados con una
menor tasa de complicaciones.
Gastroplastía
vertical en manga
●
Fugas y dehiscencias
Siempre
que se secciona alguna parte del estómago o del intestino existe el riesgo de
que el borde de la resección se abra parcial o totalmente, favoreciendo la fuga
del material gástrico o intestinal hacia la cavidad abdominal. Esto sucede
también con la gastrectomía vertical en manga, y generalmente requiere de una
cirugía urgente para identificar y controlar la fuga. Un aspecto técnico de
este procedimiento que reduce relativamente el riesgo de presentar esta
complicación es la de reforzar la línea de grapas con una sutura continua,
invaginando la línea de grapas. El riesgo de presentar fugas y sangrado
disminuye cuando se refuerza la línea de grapas con suturas, aunque el riesgo
de presentar esta complicación nunca logra eliminarse por completo.
● Dilatación gástrica
El
estómago tiene la capacidad de distenderse para acomodar el alimento que se
ingiera. Aunque en esta cirugía se extirpa la mayor parte del estómago, la
porción restante mantiene la capacidad de distenderse. Si la cantidad de
alimento que se ingiere es excesiva, el estómago se dilatará progresivamente,
eliminando así el fenómeno de restricción e interfiriendo con la pérdida de
peso. Esta complicación tardía requiere de una nueva cirugía para remodelar el
reservorio gástrico, reduciendo nuevamente la capacidad del estómago para
producir nuevamente el fenómeno de restricción.
●
Obstrucción del vaciamiento gástrico
El
vaciamiento del estómago puede bloquearse si el diámetro interno del reservorio
gástrico es muy estrecho, produciendo la obstrucción del estómago. Esta
complicación es extremadamente rara, y generalmente se manifiesta como
incapacidad para pasar los alimentos, vómito y dolor. Estos pacientes requieren
una evaluación radiológica y endoscópica del reservorio, para identificar el
grado de la obstrucción y el sitio de la misma. Aunque muchas veces la
obstrucción puede tratarse realizando dilataciones endoscópicas, en ocasiones
es necesaria una nueva cirugía para convertir el procedimiento en una
derivación gástrica, reinstalando así el tránsito intestinal.
Bypass
gástrico en "Y"de Roux
●
Fugas y dehiscencias
Como
ya se ha mencionado antes, la resección de cualquier porción del tubo digestivo
conlleva el riesgo de presentar alguna fuga o dehiscencia en cualquiera de los bordes
de dicha resección. En el caso del bypass gástrico, el riesgo aumenta de manera
considerable, ya que el número de segmentos que se seccionan es mayor: la
sección del estómago para formar el reservorio gástrico forma dos posibles
sitios de fuga (una en el reservorio y otra en el remanente gástrico), mientras
que la sección intestinal requiere de una primera conexión o anastomosis entre
el estómago y el intestino, y una segunda anastomosis entre el intestino que
forma el asa alimentaria y el que forma el asa biliopancreática. Aunque algunos
pacientes con esta grave complicación pueden manejarse de manera conservadora,
muchos requieren de una cirugía urgente para identificar y controlar esta
complicación potencialmente fatal.
●
Úlceras gástricas
Como
consecuencia de la remodelación anatómica del bypass gástrico, el remanente
gástrico se vuelve más propenso a la formación de úlceras. Las úlceras en el
remanente pueden producir sangrado e incluso la perforación del estómago, y si
cicatrizan pueden obstruir la salida del estómago al reducir el diámetro de la
conexión entre el estómago y el intestino. Por esta razón los pacientes
sometidos a este tipo de procedimientos deben eliminar todos los factores que
favorezcan la aparición de úlceras. Uno de los factores más importantes en el
desarrollo de esta patología y que debe de eliminarse forzosamente es el
tabaquismo.
●
Fístula gastro-gástrica
El
término "fistula" se refiere a la comunicación anormal entre dos
estructuras. Los pacientes con bypass gástrico pueden complicarse con una
fístula entre el reservorio gástrico y el estómago remanente, en ocasiones como
consecuencia de alguna úlcera o de alguna fuga preexistentes. Esta
recanalización del estómago elimina el fenómeno restrictivo, por lo que los
pacientes dejan de perder peso y empiezan a recuperar el peso perdido. Además,
muchos de estos pacientes pueden presentar úlceras en el reservorio por la
exposición a los jugos gástricos producidos en el remanente. El tratamiento
para esta complicación tardía es la remodelación quirúrgica del reservorio
gástrico, generalmente con la resección de alguna parte del estómago remanente.
●
Estenosis de la anastomosis
La
conexión que se forma entre dos estructuras se llama "anastomosis".
En el caso del bypass gástrico, la anastomosis entre el estómago y el intestino
debe de ser lo suficientemente amplia para permitir el libre paso del alimento
del reservorio gástrico hacia el intestino, pero lo suficientemente estrecha
para reducir la velocidad a la que se vacía el reservorio, prolongando la
sensación de saciedad. Esta anastomosis puede estrecharse de manera
significativa a consecuencia de la cicatrización de los tejidos, produciendo
una "estenosis" que impide el paso del alimento. Esta complicación
tardía puede corregirse realizando dilataciones endoscópicas, aunque en algunos
casos es necesaria una nueva cirugía para remodelar la anastomosis.
●
Formación de hernias internas
Se
le llama "hernia" al paso de un órgano o estructura a través de algún
defecto o espacio anormal en otro tejido. La remodelación intestinal inherente
al bypass gástrico crea algunos espacios o defectos a través de los cuales
puede introducirse algún asa intestinal. Esta complicación se conoce como
"hernia interna", y puede llegar a causar una obstrucción intestinal.
Los pacientes con obstrucción intestinal presentan dolor y distensión
abdominal, acompañado de náuseas, vómito, e incapacidad para canalizar gases.
Debido a que existe el riesgo de estrangulación en la porción de intestino
involucrada, estos pacientes deben de reintervenirse de manera temprana.
Durante la cirugía se identificará el sitio de la hernia para regresar el
intestino a su posición habitual, y posteriormente se cerrarán los espacios
para disminuir el riesgo de una nueva hernia interna.
Complicaciones Generales de la Cirugía Bariátrica.
Las
complicaciones generales pueden presentarse en cualquier cirugía, como las
hernias de pared o la tromboembolia pulmonar, o pueden ser comunes a todos los
procedimientos bariátricos, como las deficiencias nutricionales y la dilatación
del reservorio. A continuación presentamos algunas de las complicaciones
generales más frecuentes, con una breve explicación de cada una de ellas.
●
Malnutrición protéica:
La
cantidad de alimento que se ingiere disminuye como consecuencia a los
procedimientos bariátricos. Las proteínas son el componenente más importante de
los alimentos que se ingieren, ya que son fundamentales para la elaboración de
diversas enzimas y otras proteínas, la regeneración de diferentes tejidos, y
participan en múltiples vías metabólicas. Por esta razón, las proteínas deben
ser el principal componente de la dieta en los pacientes bariátricos, y con
mucha frecuencia estos pacientes desarrollan grados variables de malnutrición
protéica con el paso del tiempo.
●
Deficiencia de vitaminas y minerales:
Al
disminuir la cantidad de alimento, también disminuye la cantidad de vitaminas y
minerales que se ingieren con la dieta. Si a esta disminución de la cantidad de
alimento se le agrega algún componente malabsorptivo, la cantidad de vitaminas
y minerales que se absorben es mínima, y forzosamente se requiere su
administración. Todos los pacientes bariátricos requieren suplementos que
proporcionen calcio, hierro, ácido fólico y diferentes vitamínas, sobretodo las
del complejo B. Algunas enfermedades que se originan de las deficiencia de
vitaminas y minerales son la osteoporosis, anemias, neuropatías periféricas y
trastornos dermatológicos, por mencionar algunos.
●
Trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar:
Se
le llama "trombosis venosa profunda" (TVP) a la formación de coágulos
sanguíneos particularmente en las venas de las extremidades inferiores. El
paciente obeso tiene un riesgo elevado para la formación de coágulos, y la
cirugía abdominal con anestesia general incrementan aún más el riesgo de
desarrollar TVP. Cuando los coágulos se desprenden de la piernas, viajan por el
torrente sanguíneo hasta el corazón, de donde son bombeados a los pulmones. Si
el coágulo es lo suficientemente grande, puede obstruir por completo alguna de
las arterias pulmonares, provocando una "tromboembolia pulmonar"
(TEP). La TEP es la principal causa de muerte en los pacientes bariátricos,
presentándose de manera súbita generalmente en los días posteriores a la
cirugía. Para disminuir el riesgo de formar coágulos sanguíneos, se deben
administrar medicamentos y emplear diferentes medidas desde antes de la
cirugía. Sin embargo, a pesar de estas medidas, el riesgo de desarrollar una
TVP o TEP siempre esta presente en los pacientes bariátricos.
●
Infección de la herida:
La
infección de la herida quirúrgica es una de las complicaciones tempranas más
frecuentes de todos los procedimientos quirúrgicos. El paciente obeso tiene un
mayor riesgo de presentar esta complicación debido a la cantidad de tejido
adiposo en la pared abdominal, y es menos frcuente en cirugía laparoscópica que
en cirugía abierta. Afortunadamente, esta complicación rara vez requiere una
reintervención quirúrgica, y la mayoría de las veces responden adecuadamente al
tratamiento con antibióticos y curaciones.
●
Fugas y dehiscencias:
Una
de las complicaciones inherentes a todos los procedimientos en los cuales se
realizan cortes y reconexiones intestinales son las fugas y dehiscencias. El
término "dehiscencia" se refiere a la disrupción de alguna línea de
sutura, como puede suceder en el estómago seccionado o en las anastomosis
intestinales. Cuando existe una dehiscencia de alguna línea de sutura, el
contenido del estómago o del intestino se fuga hacia la cavidad abdominal,
causando una peritonitis. Muchos de estos casos requieren de una cirugía
urgente para identificar y controlar el sitio en donde se encuentra la fuga, y
para eliminar la peritonitis. Otros, sobretodo en aquellos pacientes en los que
se dejó algún drenaje durante la cirugía inicial, pueden ser manejados
conservadoramente. Esta situación es una de las complicaciones tempranas más
serias de la cirugía bariátrica, y puede ser una causas más de mortalidad.
●
Náuseas y vómito:
Al
reducir de manera significativa la capacidad del estómago mediante la creación
de un pequeño reservorio gástrico, la cantidad de alimento que puede ingerirse
disminuye. Cuando el reservorio se llena y se distiende, produce la sensación
de saciedad. Si un paciente continúa alimentándose a pesar de que el reservorio
se encuentre lleno, el estómago es incapaz de acomodar el exceso de alimento,
provocando náuseas y eventualmente el vómito. Para disminuir la frecuencia del
vómito, los pacientes bariátricos deber de aprender a identificar las señales
del estómago cuando éste no pueda recibir mas alimento, y detenerse antes de
que se presente el vómito.
●
Dilatación del reservorio:
El
estómago tiene la capacidad de distenderse para permitir acomodar los alimentos
ingeridos. Al crear un pequeño reservorio gástrico, la cantidad de alimento que
puede ingerirse es mucho menor. Si un paciente no regula la cantidad de
alimento que ingiere, con el paso del tiempo el pequeño reservorio se irá
dilatando para permitir acomodar cada vez mas cantidad de alimento. Esta
dilatación provoca la pérdida del fenómeno de restricción, e interfiere con la
pérdida de peso e incluso puede favorecer la recuperación del peso perdido. La
mayoría de los pacientes que presentan esta complicación tardía requieren de
una nueva cirugía para remodelar el reservorio y volver a producir el fenómeno
de restricción.
●
Formación de adherencias y obstrucción intestinal:
Las
"adherencias" son cicatrices que se forman dentro del abdomen después
de cualquier procedimiento quirúrgico. Aunque la gran mayoría de las veces no
generan mayor problema, es posible que alguna de estas adherencias interfiera
mecánicamente con alguna porción del intestino, causando una "obstrucción
intestinal". La obstrucción intestinal es una complicación tardía de
cuaqluier procedimiento quirúrgico, y que en ocasiones requiere de una cirugía
urgente para su diagnóstico y tratamiento.
●
Hernias de la pared abdominal:
El
abdomen tiene muchas capas, entre las que destacan la piel, la grasa
subcutánea, los músculos de la pared abdominal y una capa fibrosa que envuelve
a los músculos llamada "aponeurosis". La aponeurosis es la capa que
le proporciona la mayor resistencia y soporte a la pared abdominal. El término
"hernia de pared" se refiere a la presencia de un defecto en la
aponeurosis a través del cual protruye algún órgano intraabdominal. Estos
defectos generalmente se forman en las líneas de sutura, y son mucho más
comunes en pacientes sometidos a cirugía abierta que en cirugía laparoscópica.
Los síntomas principales son dolor y la presencia de un bulto en el sitio de la
hernia, aunque también pueden causar una obstrucción intestinal. El tratamiento
de esta complicación tardía siempre será quirúrgico, para regresar el contenido
de la hernia al abdomen y reparar el defecto.
●
Hemorragias:
El
sangrado es una complicación latente en todos los pocedimientos quirúrgicos.
Aunque la mayoría de las veces es mínimo y bien tolerado, hay ocasiones que el
sangrado es más intenso y que puede comprometer la vida del pacientes. La
mayoría de estos casos pueden manejarse conservadoramente, posiblemente con
transfusiones de sangre. Sin embargo, hay la posibilidad de que el sangrado sea
mayor y no logre controlarse con medidas conservadoras; en estos casos es
necesario realizar una nueva cirugía para identificar y controlar el sitio de
sangrado.
●
Lesión al hígado, bazo, páncreas, estómago o intestino:
En
cualquier cirugía existe el riesgo de lesionar los órganos intraabdominales.
Estas lesiones pueden ser mínimas, que no requieran tratamiento, y que no
produzcan secuelas o complicaciones para el paciente. Sin embargo, hay
ocasiones en que las lesiones a estos órganos son mayores, y que requieran un
tratamiento inmediato. Ciertas lesiones pueden repararse al identificarse, como
lo es el caso de alguna perforación al estómago o al intestino; otras veces las
lesiones no logran repararse adecuadamente, por lo que es necesario extirpar el
órgano afectado, como puede suceder con el bazo o con algún segmento de
intestino. En raras ocasiones las lesiones no logran identificarse en el mismo
tiempo quirúrgico, complicando la recuperación del paciente y posiblemente
requieran de una nueva cirugía.
●
Incapacidad para perder peso:
La
finalidad de todo procedimiento bariátrico es la pérdida de peso. Existen
múltiples causas por las cuales no logra alcanzarse este objetivo, entre los
que destacan dilataciones del reservorio, transgresiones de la dieta, o un mal
apego al tratamiento. La incapacidad para perder peso requiere de una
evaluación integral para determinar la causa de la misma, y es posible que se
requiera de una neuva cirugía para corregir dicha causa, o para convertir el
procedimiento inicial en otro que produzca mejores resultados.
●
Cálculos en la vesícula:
La
obesidad es un factor de riesgo para desarrollar cálculos en la vesícula
biliar. Además, la rápida pérdida de peso también puede favorecer la formación
de cálculos. Por estas dos razones, se debe evaluar la vesícula biliar en todos
los pacientes antes de someterlos a cualquier procedimiento bariátrico. Si
antes de la cirugía se identifican cálculos biliares, es posible extirpar la
vesícula en el mismo tiempo quirúrgico.
CIRUGÍA BARIÁTRICA: Complicaciones.
Como
se ha mencionado en la sección de obesidad, la mayoría de los pacientes
bariátricos presentan complicaciones secundarias a la misma obesidad,
aumentando el riesgo de presentar complicaciones relacionadas con cualquier
cirugía, además del riesgo inherente a cualquier procedimiento quirúrgico.
Estas complicaciones pueden presentarse de manera temprana o tardía,
dependiendo el tiempo que haya pasado desde la cirugía hasta su aparición.
Para
comprenderlas mejor, hemos dividido las complicaciones de la cirugía bariátrica
en dos tipos: las complicaciones generales, inherentes a cualquier cirugía en
pacientes de alto riesgo, y las complicaciones específicas, las cuales dependen
del tipo de procedimiento realizado.
Complicaciones
generales
Complicaciones
específicas
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